SCIENCE 15.02.2018

Limiter le vieillissement des muscles : un petit ver ouvre une piste
En vieillissant, le ver Caenorhabditis elegans voit l’expression du facteur de transcription

facteur de transcription
Protéine qui régule l’expression des gènes.
UNC120/SRF diminuer dans ses muscles. Parce que ce gène est également présent dans le tissu musculaire humain, cette observation pourrait ouvrir la voie à des traitements améliorant le vieillissement en bonne santé.

A première vue, le petit ver Caenorhabditis elegans (C. elegans) a peu de points communs avec l’être humain… et pourtant, il est utilisé de longue date dans la recherche médicale. En effet, nombre de ses gènes sont conservés chez les mammifères supérieurs. De plus, il partage des mécanismes moléculaires et cellulaires avec l’homme. À partir de ce modèle animal, une équipe de chercheurs vient d’ailleurs de décrire un mécanisme lié au vieillissement musculaire qui pourrait exister chez l’homme : selon leurs travaux, la fonction musculaire de C. elegans est placée sous influence génétique. Ainsi, en vieillissant, le muscle de C. elegans exprime de moins en moins le facteur de transcription UNC-120 responsable de l’expression de différents gènes impliqués dans la contraction musculaire. Ce phénomène expliquerait la moindre mobilité des vers vieillissants. En maintenant l’expression d’UNC-120/SRF, il serait néanmoins possible de retarder le vieillissement musculaire du ver.
Chez l’homme, UNC-120 est appelé SRF. Parce qu’il a été montré par ailleurs que l’expression de ce dernier diminue avec le vieillissement chez le sujet âgé, la transposition de ces résultats du ver à l’homme semble possible. Et elle permettrait d’envisager sereinement des perspectives thérapeutiques : "Développer des traitements allongeant la durée de vie pose des questions éthiques, explique Florence Solari* qui a dirigé ces travaux. Mais disposer de traitements améliorant le vieillissement en bonne santé, sans modifier la longévité, offre une alternative intéressante".

Du vieillissement musculaire au vieillissement de l’organisme...
Avant cela, bien d’autres étapes attendent néanmoins les chercheurs. Et en premier lieu, des investigations génétiques complémentaires : "Nos observations montrent que d’autres gènes impliqués dans le phénomène du vieillissement musculaire restent à identifier. Nous devons donc conduire de nouvelles études chez C. elegans ", précise la chercheuse. Le travail sera désormais plus facile, étant donné la meilleure connaissance de la physiologie du tissu musculaire tirée de ces premiers travaux : "Une part importante de ces recherches a consisté à décrire le vieillissement du tissu musculaire du ver, jusqu’alors peu connu, à travers une série d’explorations préalables". C’est en comparant les fonctions cellulaires de vers selon leur longévité que les chercheurs ont identifié des biomarqueurs
biomarqueurs
Paramètre physiologique ou biologique mesurable, qui permet par exemple de diagnostiquer ou de suivre l’évolution d’une maladie.
pertinents, comme la fragmentation des mitochondries
mitochondries
Organite cellulaire qui joue un rôle crucial dans le métabolisme cellulaire en assurant la production d'énergie.
ou l’accumulation de vésicules d’autophagie. Ces critères pourront désormais être utilisés dans les prochaines investigations. Une autre perspective est aussi de conduire des travaux similaires pour étudier l’évolution d’autres tissus ou organes avec le temps.
Vieillir en bonne santé est un objectif individuel et collectif. Pour y arriver, il est indispensable de comprendre comment tissus et organes vieillissent. Dans ce domaine, et ces travaux le démontrent, l’étude du génome est incontournable pour accéder aux mécanismes : "Depuis les années 1980, de nombreux travaux réalisés sur les organismes modèles ont montré que la longévité est influencée par les gènes, raconte Florence Solari. Chez l’Homme, on sait que l’environnement joue un rôle prépondérant sur notre longévité, notamment grâce aux études sur les vrais jumeaux. Cependant la réponse de notre organisme à celui-ci dépend en grande partie de notre patrimoine génétique".
La promesse d’un vieillissement en bonne santé paraît donc un espoir accessible, même s’il est encore éloigné…

Note :
* unité 1217 Inserm/CNRS/Université Lyon 1, équipe Génétique et neurobiologie de C. elegans, Institut NeuroMyoGene, Villeurbanne

Source
Mergoud Dit Lamarche A et coll. UNC-120/SRF independently controls muscle aging and lifespan in Caenorhabditis elegans. Aging Cell. 2018 Jan 3. doi: 10.1111/acel.12713.

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Augmenter les échanges hippocampe-cortex améliore la mémoire

COMMUNIQUÉ | 17 MAI 2016 - 11H08 | PAR INSERM (SALLE DE PRESSE)

NEUROSCIENCES, SCIENCES COGNITIVES, NEUROLOGIE, PSYCHIATRIE

Pour la première fois, des chercheurs du Centre interdisciplinaire de recherche en biologie (CNRS/Inserm/Collège de France) ont établi la preuve directe que la mémorisation à long terme des souvenirs implique un échange pendant le sommeil entre deux structures du cerveau, l’hippocampe et le cortex : en augmentant cet échange, ils ont réussi à provoquer la mémorisation de souvenirs qui sinon auraient été oubliés. Ces travaux sont publiés dans la revue Nature Neuroscience le 16 mai 2016.


Depuis les années 1950, les principales théories de la mémoire postulent que les souvenirs sont initialement formés dans l’hippocampe, et progressivement transférés dans le cortex pour le stockage à long terme. Bien qu’étayée par de nombreux travaux expérimentaux, cette hypothèse n’avait jamais encore été directement validée.
Afin de prouver cette hypothèse, les chercheurs ont d’abord enregistré l’activité de l’hippocampe et du cortex pendant le sommeil. Ils ont constaté qu’il y avait une corrélation entre des ondes observées dans ces deux structures : lorsque l’hippocampe émet des ondulations, le cortex émet à son tour des ondes delta et des fuseaux de sommeil, comme en une série de questions-réponses. Pour établir un lien avec la mémoire, les chercheurs ont ensuite entraîné des rats à mémoriser les positions de deux objets identiques dans une pièce. Le lendemain, lors du test, un objet avait été déplacé et les rats devaient déterminer lequel. Les rats réussissaient le test s’ils avaient passé 20 minutes sur place le premier jour, mais ils échouaient s’ils n’étaient restés que 3 minutes. Cette différence se reflétait également dans les couplages entre hippocampe et cortex pendant le sommeil juste après la première exploration : ils étaient plus importants chez les rats qui réussissaient le test le lendemain. Restait à prouver que ces couplages étaient bien la cause de la mémorisation.
 
Les chercheurs ont alors mis au point un dispositif permettant de détecter en temps réel les ondulations de l’hippocampe et de déclencher aussitôt des ondes delta et des fuseaux de sommeil dans le cortex, c’est-à-dire de produire à volonté des couplages entre ces deux structures. Ils ont utilisé ce dispositif chez des rats entraînés pendant seulement 3 minutes le premier jour, et qui n’étaient donc pas censés se souvenir de l’emplacement des objets le lendemain : ces rats ont alors parfaitement réussi le test. Au contraire, si un délai variable était introduit entre les ondes hippocampiques et corticales, l’effet disparaissait.
Pour mieux comprendre les mécanismes en jeu, les chercheurs ont également enregistré l’activité du cortex pendant l’apprentissage, le sommeil et le test. Ils ont constaté que certains neurones changeaient leur activité lors du couplage au cours du sommeil, et que le lendemain le cortex répondait à la tâche en s’activant davantage près de l’objet déplacé.

Ces travaux, en démontrant les mécanismes de la mémorisation à long terme, pourraient permettre de mieux comprendre certains troubles de mémorisation chez l’homme. On pourrait ainsi envisager de pallier certains déficits de mémoire, s’ils relèvent du même mécanisme que celui étudié.

Cependant, avant toute mise en application clinique, il faudra impérativement résoudre les questions éthiques liées à ces techniques et les affiner pour pouvoir agir sélectivement sur les souvenirs que l’on souhaite renforcer.
Le but de l’équipe est maintenant de mieux comprendre les échanges d’informations entre l’hippocampe et le cortex, notamment lorsque plusieurs souvenirs doivent être mémorisés ou non.

POUR CITER CET ARTICLE :
COMMUNIQUÉ – SALLE DE PRESSE INSERM
Augmenter les échanges hippocampe-cortex améliore la mémoire
LIEN :
https://presse.inserm.fr/augmenter-les-echanges-hippocampe-cortex-ameliore-la-memoire/23942/

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Un nouvel acteur de la synthèse des ribosomes chez l’homme impliqué dans la dyskératose congénitale

22 mai 2017    RÉSULTATS SCIENTIFIQUES

La synthèse des protéines est une activité vitale assurée, dans chaque cellule humaine, par 5 à 10 millions de ribosomes. Ces usines moléculaires, elles-mêmes formées d'ARN et de protéines, sont assemblées suivant une séquence complexe et très énergivore dont la défaillance est la cause de différentes pathologies. L'équipe de Pierre-Emmanuel Gleizes au Laboratoire de biologie moléculaire eucaryote, en collaboration avec l'équipe d'Ulrike Kutay à l'Ecole Polytechnique Fédérale de Zürich, révèle que la protéine PARN, une enzyme mutée dans plusieurs maladies rares, dont la dyskératose congénitale, est un acteur inattendu de l'assemblage des ribosomes. Cette étude est parue le 10 avril 2017 dans la revue Nucleic Acids Research.
Les ARN agissent dans l'ensemble du monde vivant comme médiateurs de l'information génétique, régulateurs de l'expression génique ou composants de machineries moléculaires. Ils se présentent sous forme de chaînes composées d’un alphabet de quatre lettres ou nucléotides. Les ARN les plus abondants sont ceux qui constituent les ribosomes, les machines moléculaires qui synthétisent les protéines. Chez les mammifères, quatre ARN ribosomiques s'associent avec 80 protéines pour former les deux sous-unités constituant le ribosome, appelées 40S et 60S. Plusieurs maladies génétiques, mais aussi des cancers, sont liés à des défauts de formation des ARN ribosomiques, un processus complexe dont il reste à caractériser les nombreux acteurs chez l'homme.
 
Les ARN ribosomiques émanent de longs ARN précurseurs (ARN pré-ribosomiques) qui sont clivés par des enzymes appelées ribonucléases agissant comme des ciseaux ou des grignoteuses. Plusieurs des ribonucléases qui cisèlent les ARN ribosomiques restent à identifier chez l’homme. La protéine PARN (Poly-Adenosine specific RiboNuclease) est une ribonucléase bien connue pour sa capacité à "grignoter" certains ARN à partir d'une de leurs extrémités (on parle d'exoribonucléase). Elle a la particularité de montrer une forte préférence pour les segments d'ARN formés d'une répétition d'adénosines, un des quatre nucléotides. Or la faible abondance d'adénosines dans les ARN pré-ribosomiques faisait de PARN un candidat improbable pour jouer un rôle dans la formation des ribosomes.
 
Pourtant, les chercheurs ont découvert que PARN était aussi présente dans des précurseurs de la sous-unité ribosomique 40S à des stades précoces de sa formation. Ils ont utilisé plusieurs approches pour abroger la fonction de PARN dans des cellules et ont pu ainsi observer que cette enzyme était nécessaire à la maturation correcte de l'ARN 18S, qui structure la sous-unité ribosomique 40S. Testée directement in vitrosur un ARN reproduisant l'extrémité du précurseur de l'ARN 18S, la protéine PARN purifiée s'est révélée capable de digérer ce substrat. En accord avec ces résultats, on retrouve PARN en grande quantité dans le nucléole, le domaine du noyau où sont produits les ribosomes.
 
Ces données font de PARN un nouvel acteur de la formation des ribosomes, une fonction inattendue pour cette enzyme. D'autres rôles ont aussi été proposés récemment pour cette enzyme dans la maturation de petits ARN non-codants, dont l'ARN de la télomérase qui assure le maintien de l'extrémité des chromosomes (télomères). Parallèlement, des mutations dans PARN ont été associées à la dyskératose congénitale ou à la fibrose pulmonaire idiopathique, des maladies génétiques caractérisées par la perte progressive des télomères. Comme PARN, deux autres protéines mutées dans la dyskératose congénitale, DKC1 et NHP2, sont requises à la fois pour la synthèse des ribosomes et la formation de la télomérase. Cette nouvelle fonction de PARN dans la production des ribosomes renforce donc l'idée encore débattue qu'un défaut de synthèse des ribosomes participe à l'étiologie de cette pathologie, en particulier dans les cas les plus sévères.
 

Figure : L'exoribonucléase PARN s'associe à la sous-unité 40S au cours de sa formation. Cette particule "pré-40S" est formée d’un précurseur de l’ARN ribosomique 18S replié en trois dimensions et associé à plus de 30 protéines (non figurées). La formation de l'ARN 18S (violet) demande que l'une de ses extrémités (extrémité 3', schématisée par un trait pointillé) soit raccourcie. PARN dégrade la partie surnuméraire (magenta) nucléotide par nucléotide. La structure de la particule pré-40S humaine montrée ici a été récemment déterminée par cryomicroscopie électronique (Larburu et al., 2016).

© Pierre-Emmanuel Gleizes.
 
 
En savoir plus
*         Poly(A)-specific ribonuclease is a nuclear ribosome biogenesis factor involved in human 18S rRNA maturation. 
Montellese C, Montel-Lehry N, Henras AK, Kutay U, Gleizes PE, O'Donohue MF.
Nucleic Acids Res. 2017 Apr 10. doi: 10.1093/nar/gkx253
Contact
Pierre-Emmanuel Gleizes
DR, chercheur CNRS
05 61 33 59 26
pierre-emmanuel.gleizes@ibcg.biotoul.fr
Marie-Françoise O'Donohue

05 61 33 59 50

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Accident vasculaire cérébral (AVC)

Sous titre
La première cause de handicap acquis de l’adulte

Parfois nommé "attaque cérébrale", l’accident vasculaire cérébral (AVC) correspond soit à l’obstruction, soit à la rupture d’un vaisseau sanguin dans le cerveau. Il peut survenir à tout âge chez l’adulte. En raison du risque de dommages irréversibles sur le cerveau, il s’agit d’une urgence médicale absolue qui nécessite d’appeler le 15 (Samu) ou le numéro d'urgence européen (112) pour une prise en charge immédiate. L’arrivée récente de la thrombectomie (mécanique), en plus de la thrombolyse (pharmacologique), a considérablement amélioré la prise en charge des patients.
       

Dossier mis à jour avec la collaboration de Laurent Puy et de Charlotte Cordonnier, neurologues vasculaires et chercheurs au sein de l’unité Inserm 1171 Troubles cognitifs dégénératifs et vasculaires, CHU de Lille.

Comprendre l’accident vasculaire cérébral



En France, on dénombre chaque année plus de 140 000 nouveaux cas d’accidents vasculaires cérébraux, soit un toutes les quatre minutes. L’AVC représente la première cause de handicap physique acquis de l’adulte, la deuxième cause de démence (après la maladie d’Alzheimer) et la deuxième cause de mortalité avec 20% des personnes qui décèdent dans l’année suivant l’AVC.
L’AVC peut survenir à tout âge : si l’âge moyen de survenue d’un AVC est de 74 ans, 25% des patients ont moins de 65 ans et 10% moins de 45 ans. Ces dernières années le nombre d’AVC affectant des personnes jeunes a augmenté de manière significative.

Les différents types d’AVC

On distingue deux types d’accidents vasculaires cérébraux : les infarctus cérébraux et les hémorragies cérébrales ou méningées.
Les infarctus cérébraux (environ 80 % des AVC) résultent le plus souvent de l’occlusion d’une artère cérébrale par un caillot sanguin (thrombus). On parle aussi de thrombose
thrombose
Formation d’un caillot de sang au niveau d’une veine ou d’une artère, pouvant créer une phlébite quand il y a obstruction d’une veine, ou une embolie quand celui-ci migre vers un autre organe.
ou d'embolie cérébrale, ou encore d'AVC ischémiques. Environ 25% d'entre eux sont dus à une arythmie cardiaque (fibrillation atriale), 25% à la rupture d’une plaque d’athérome, 25% à une maladie des petites artères cérébrales et le quart restant à d’autres causes parmi lesquelles la dissection des artères carotidiennes et vertébrales (une lésion dans la paroi des artères qui provoque une infiltration du sang et un gonflement du volume de la paroi). Cette dernière étant la première cause d’AVC ischémique chez le jeune adulte.
Plus rarement, l’infarctus cérébral peut avoir une origine veineuse (et non artérielle) : on parle alors de thrombose veineuse cérébrale, qui représente environ 1% des AVC. Ces thromboses surviennent à tout âge, avec un pic important chez les femmes jeunes lié à des facteurs hormonaux (contraceptifs œstroprogestatifs, grossesse et post-partum) et favorisé par le tabagisme.
Les hémorragies cérébrales et méningées représentent respectivement 15% et 5% des AVC. Elles correspondent à la rupture d’une artère cérébrale au niveau du cortex ou des méninges qui l’entourent. Dans ce dernier cas, la cause principale est la rupture d’anévrisme (une dilatation anormale de la paroi artérielle). Les hémorragies intracérébrales sont soit secondaires à un traumatisme, à une malformation vasculaire ou encore une tumeur, soit spontanées. Dans ce dernier cas, lorsque l’hémorragie est profonde, elle est généralement due à une maladie des petites artères liée à des facteurs de risque vasculaires dont l’hypertension artérielle est le chef de file. L’angiopathie amyloïde cérébrale est quant à elle responsable de la plupart des hémorragies spontanées superficielles. Il s’agit d’une anomalie des parois vasculaires dont le tableau clinique associe hémorragies récidivantes et déclin cognitif.

Prévenir, la meilleure stratégie pour lutter contre les AVC
La prévention du premier AVC (dite "prévention primaire") est particulièrement importante puisque ceux-ci représentent 75% des cas. Cette prévention repose principalement sur le dépistage et le traitement des facteurs de risque vasculaires :
*         le niveau de pression artérielle,
*         l’excès de cholestérol,
*         le diabète,
*         l’obésité,
*         la fibrillation auriculaire
*         le tabagisme, une consommation d’alcool excessive et la sédentarité.

Reconnaître les symptômes
Compte tenu de l’urgence médicale que constitue un AVC, il est très important d’en connaître les symptômes. Ceux-ci sont extrêmement divers car ils dépendent de la localisation exacte de la lésion, chaque partie du cerveau étant spécialisée dans des tâches particulières (mouvement, sensibilité, vision, langage…). Cependant, certains signes très fréquents doivent donner l’alerte :
*         une faiblesse musculaire, une paralysie d’un ou plusieurs membres ou du visage, le plus souvent d’un seul côté du corps (hémiplégiehémiplégieParalysie d'une ou plusieurs parties du corps, affectant un seul côté.

),
*         une perte de sensibilité ou un engourdissement d’un ou plusieurs membres ou du visage,
*         une perte de la vision d’un œil (cécité unilatérale) ou de la moitié du champ visuel pour chaque œil (hémianopsie), ou encore une vue double (diplopie),
*         des difficultés à parler, soit en raison d’une difficulté à articuler (dysarthrie) et/ou à trouver ses mots, soit en raison de l’utilisation de mots inintelligibles et/ou de difficultés à comprendre ce que l’on entend (aphasie),
*         des troubles de l’équilibre ou de la coordination des membres,
*         des troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma,
*         un mal de tête brutal, intense et inhabituel.

Face à de tels symptômes, appelez immédiatement le 15 ou le 112 (numéro d'urgence européen).
Mieux vaut appeler à tort que trop tard.
Une caractéristique des AVC est la survenue soudaine des symptômes. C’est pour cela que l’on parle d'"attaque" cérébrale. Leur intensité peut-être d’emblée maximale, ou s’accentuer sur quelques minutes voire quelques heures. Ils surviennent parfois pendant le sommeil. La régression des signes au bout de quelques minutes ne doit en aucun cas rassurer : les déficits neurologiques soudains régressant rapidement portent le nom d’accident ischémique transitoire (ou AIT, voir encadré). Ils doivent eux aussi conduire à consulter immédiatement.

L’accident ischémique transitoire : un signal d’alarme à ne pas négliger
Lorsque l’obstruction d’une artère cérébrale se résorbe d’elle-même, on parle d’accident ischémique transitoire (AIT). Les symptômes sont les mêmes que ceux d’un AVC, mais ils ne durent que quelques minutes. L’AIT peut donc passer inaperçu ou être confondu avec un simple malaise.
Il constitue pourtant un signe avant-coureur d’infarctus cérébral : le risque d’AVC est particulièrement élevé dans les heures et les jours qui suivent un AIT (risque de 5% dans les 48 premières heures et d’environ 10% à un mois). L’AIT est donc une circonstance privilégiée pour mettre en œuvre une prévention de l’infarctus cérébral, via des traitements médicaux ou chirurgicaux.
Un AIT doit absolument conduire à consulter en urgence.

Prise en charge aiguë des AVC : agir au plus vite
Les infarctus cérébraux provoquent des dommages cérébraux parfois irréversibles : lorsqu'ils sont privés d'oxygène en raison de l’obstruction vasculaire, environ 2 millions de neurones meurent chaque minute. Tout doit donc être fait pour réduire le temps écoulé entre les premiers signes et la prise en charge destinée à désobstruer l’artère touchée. Le délai pour intervenir est de quelques heures avec les traitements actuels. La formule utilisée par les médecins pour décrire cette urgence thérapeutique est "Time is brain" ce qui peut se traduire par "Le temps, c’est du cerveau".
En pratique, les patients chez lesquels on suspecte un AVC sont admis dans une unité neuro-vasculaire (UNV), quels que soient le type d’AVC, l’âge des patients ou la gravité de leur état. Ces structures de soins spécialisées permettent une prise en charge diagnostique et thérapeutique 24h/24 et 7j/7, par un personnel médical et paramédical expérimenté disposant d’un plateau technique adapté. Le bénéfice de ces unités spécialisées est clairement établi, permettant d’éviter 1 décès pour 20 patients hospitalisés et réduisant les complications de l’AVC.
La première étape de la prise en charge consiste à confirmer le diagnostic d’AVC et à préciser s’il s’agit d’un infarctus cérébral ou d’une hémorragie cérébrale, car leur prise en charge est radicalement différente. Les progrès de l'imagerie ont considérablement modifié les modalités de ce diagnostic, permettant une intervention thérapeutique en urgence. Le scanner cérébral permet de distinguer une hémorragie d’un infarctus et l’IRM permet la détection d’une ischémie cérébrale aiguë dès les premières heures, et fournissant en outre des éléments pronostiques.

La "reperfusion cérébrale" en cas d'AVC ischémique
L’association de la thrombolyse et de la thrombectomie est le traitement de référence depuis 2015 en cas d'infarctus cérébral avec occlusion d’une artère proximale (facilement accessible depuis l'artère fémorale pour procéder à la thrombectomie : terminaison de l'artère carotide interne, premiers centimètres de l'artère cérébrale moyenne - artère sylvienne - ou tronc basilaire). Cette stratégie d’intervention offre les meilleures chances de récupération.
*         La thrombolyse intraveineuse
Il s'agit du traitement de base d’un infarctus cérébral, consistant en l’administration par voie veineuse d’une molécule nommée rtPA (pour recombinant tissue Plasminogen Activator ou "activateur tissulaire du plasminogène recombinant"), capable de dissoudre le caillot sanguin obstruant l’artère. Ce traitement doit être administré dans les 4 heures et demie suivant l’AVC, le plus tôt étant le mieux. Il augmente de 30% le nombre de patients guéris ou ne présentant que des séquelles minimes. Il comporte néanmoins un risque d’hémorragie cérébrale et son utilisation doit donc se faire dans des conditions rigoureuses. La fenêtre thérapeutique étant étroite, le nombre de patients pouvant recevoir ce traitement est faible : environ 10 à 15% des patients admis dans la plupart des UNV.
*         La thrombectomie mécanique
La thrombectomie mécanique consiste à introduire un cathéter via l’artère fémorale (au pli de l’aine) et à le remonter jusqu’à l’artère obstruée dans le cerveau. Un guide à l’extrémité du cathéter perfore le caillot et s’y accroche de façon à pouvoir le tracter. Une aspiration facilite ce remorquage qui permet d’extraire le caillot de l’organisme. La thrombectomie doit être effectuée dans les 6 heures suivant l’AVC. Des données suggèrent cependant que, sous certaines conditions, elle pourrait encore présenter un bénéfice jusqu’à 24h après l’AVC.
La prise en charge des thromboses veineuses cérébrales doit également se faire au sein d’une unité de soins intensifs neurovasculaires. Le traitement consiste essentiellement en l’instauration d’un traitement anticoagulant, et en la prise en charge du facteur causal. Dans de rares cas sévères, un traitement endovasculaire (thrombectomie mécanique) peut être discuté. L’évolution des thromboses veineuses cérébrales est en général favorable sous traitement bien conduit.
Le traitement des hémorragies cérébrales
Contrairement aux AVC ischémiques qui ont bénéficié de progrès considérables dans leur prise en charge, le traitement des hémorragies cérébrales est plus limité. Plusieurs pistes thérapeutiques - médicamenteuses à visée hémostatique (transfusion de plaquette), chirurgicales (évacuation de l’hématome par microchirurgie radioguidée) ou neurofonctionnelles (hypothermie induite) - ont été explorées, mais ont toutes échouées à ce jour. S’il n’existe aucun traitement spécifique pour limiter l’expansion de l’hémorragie, les objectifs du traitement, dès l’admission et durant les premiers jours, sont d’obtenir un contrôle tensionnel strict et de prévenir les complications.
Rechercher la cause de l’AVC et prévenir la récidive
Une autre étape urgente est la recherche de la cause de l’AVC : athérome, arythmie cardiaque, dépistage des facteurs de risque vasculaire (dont l’hypertension, le diabète et le cholestérol)… Elle permet une mise en route aussi rapide que possible des traitements visant à prévenir une récidive. On parle de prévention secondaire
prévention secondaire
Elle vise à réduire la gravité d’un problème de santé.
. En effet, le risque de récidive après un premier AVC est d’environ 10% à 5 ans.
Cette prévention secondaire repose généralement sur la prescription de médicaments visant à réduire le risque vasculaire : prise en charge de l’hypertension artérielle ou de l’hypercholestérolémie, administration de médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants. Le traitement chirurgical (ou par voie endovasculaire) de sténoses artérielles ou de malformations vasculaires, permet également de diminuer significativement le risque de récidive.
Il existe en outre des traitements spécifiques réservés à certaines causes d’AVC ischémique :
*         Chez les personnes jeunes victimes d'un AVC inexpliqué et présentant un foramen oval perméable (perméabilité de la paroi entre les deux oreillettes cardiaques pouvant favoriser la circulation d’un caillot sanguin entre la circulation veineuse et artérielle), une fermeture de ce foramen oval peut être indiquée.
*         Chez les personnes âgées souffrant de fibrillation auriculaire et présentant des contre-indications à la prise d’anticoagulants, une exclusion de l’auricule gauche peut être effectuée : elle consiste à implanter une prothèse dans l’orifice de l’auricule pour éviter la migration d’un caillot car c’est dans cette région du cœur qu’ils se forment préférentiellement.
Prendre en charge des complications post-AVC
C'est également au sein de l’unité neurovasculaire que sont pris en charge les complications précoces générales qui surviennent chez la moitié des patients victimes d’un AVC : complications infectieuses ou liées à l’alitement prolongé, complications neurologiques comme l’hypertension intracrânienne maligne ou l’effraction de sang dans les ventricules cérébraux pouvant nécessiter une intervention neurochirurgicale.
Le dépistage et le traitement de ces complications expliquent en partie la réduction de la mortalité et de la morbidité observée dans les UNV. L’équipe soignante (médecins, aides-soignants, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, neuropsychologues) doit être en nombre et formée à la prise en charge du déficit neurologique et de ses conséquences.

Après un AVC : quelles séquelles, quels risques ?



La sévérité d’un AVC est variable, allant de l’accident ischémique transitoire qui régresse en quelques minutes sans laisser de séquelle, à l’AVC gravissime conduisant au décès en quelques heures ou quelques jours, en passant par l’AVC qui laissera des séquelles définitives plus ou moins lourdes. Globalement, on estime qu’un an après l’accident 20% des patients sont décédés. Parmi les survivants, environ deux tiers récupèrent une indépendance fonctionnelle et trois quarts peuvent reprendre une activité professionnelle.
Les séquelles les plus fréquentes et invalidantes sont l'hémiplégie et l’aphasie (troubles du langage oral et écrit, affectant l'expression et la compréhension). La majorité des patients récupèrent leur capacité à marcher (plus ou moins "bien"), mais le contrôle de la motricité du bras et de la main reste souvent altéré. Chez environ un tiers des patients une aphasie sévère limitant la communication persiste. Un autre tiers récupère suffisamment pour communiquer correctement, malgré des séquelles. L’âge influe évidemment sur les capacités de récupération. Et même chez les patients qui en apparence n’ont pas de séquelle, il persiste un handicap souvent qualifié d’invisible : fatigue, trouble de la concentration, anxiété, irritabilité.
De manière générale, les accidents hémorragiques sont plus graves que les infarctus cérébraux. A un an d’une hémorragie cérébrale, on compte seulement 50% de survivants et la moitié d’entre eux présentent un handicap important. Seulement un quart s’en sort bien et peut conserver son indépendance.
Les séquelles motrices et cognitives consécutives à un AVC font l’objet d’une rééducation qui débute dans l’unité neurovasculaire et peut se poursuivre dans un service de réadaptation. La plasticité cérébrale (capacité des neurones à recréer des synapses
synapses
Zone de communication entre deux neurones.
) permet parfois aux zones non atteintes du cerveau de suppléer aux fonctions perdues des régions nécrosées.
Risque de comorbidités supplémentaires
Les patients qui ont été victimes d’un premier AVC doivent faire face à divers risques de santé. Un suivi est particulièrement important pour les prévenir ou les dépister à temps.
La survenue d’un nouvel AVC ou d’un accident vasculaire localisé en dehors du cerveau, en particulier celle d’un infarctus du myocarde, est par exemple plus fréquente chez ces patients que dans la population générale. L’importance de ce risque et les mesures à mettre en œuvre pour prévenir les récidives dépendent de la cause du premier accident, d’où l’importance d’un bilan diagnostique initial précis.
D’autres risques à dépister sont notamment :
*         La dépression, qui survient chez environ 30% des patients dans l’année suivant un AVC. Elle va non seulement altérer la qualité de vie du patient, mais aussi sa capacité à récupérer de l’AVC.
*         Le déclin cognitif, mineur ou plus sévère (démence vasculaire). Le risque de développer une démence est multiplié par 5 après un AVC et il est étroitement lié à l’âge du patient au moment de l’AVC.
*         Des troubles de la marche et de l’équilibre. En dehors du contexte évident du patient hémiplégique ou ataxique, les troubles de la marche et de l’équilibre d’origine multifactorielle sont très fréquents après un AVC et doivent être recherchés car ils sont associés à un risque élevé de chute.
*         Des crises d’épilepsie liées à la cicatrice cérébrale de l’AVC et qui impose la mise en place d’un traitement spécifique, généralement efficace.

Les enjeux de la recherche
Améliorer la prise en charge
Différentes études sont en cours pour essayer d’allonger le délai dans lequel il est efficace d'intervenir (fenêtre d’opportunité thérapeutique), ou d’améliorer les bénéfices de la thrombolyse et de la thrombectomie.
De nouvelles molécules thrombolytiques plus puissantes sont à l’étude, comme le tenecteplase (un dérivé de tPA) ou la N-acétylcystéine, un agent mucolytique déjà commercialisé qui a montré une bonne efficacité dans plusieurs modèles d’AVC ischémique. En effet, le tPA agit seulement sur une des composants du caillot, la fibrine, alors que la N-acétylcystéine détruit d’autres constituants, permettant de le dissoudre davantage. Des chercheurs tentent également d’augmenter l’efficacité de la thrombolyse en y associant des ultrasons.
Des progrès sont également attendus du côté de la thrombectomie, afin d’être en mesure appliquer cette technique à des thromboses siégeant au niveau d’artères de plus petit calibre.
En parallèle de ces traitements de reperfusion cérébrale, les efforts de recherche se concentrent également sur le développement de traitements adjuvants dit neuroprotecteurs. Il s’agit de médicaments destinés à s’opposer à la cascade d’évènements qui conduisent notamment à la mort des neurones.
En ce qui concerne les accidents hémorragiques, aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité pour réduire les dommages liés à l’irruption massive de sang dans le tissu cérébral. Des travaux actuellement en cours ciblent désormais les mécanismes neuroinflammatoires et l’œdème qui se développent autour de l’hémorragie et participent au mauvais pronostic des patients.
Améliorer la récupération
La récupération neurologique après un AVC est également un champ dont le développement potentiel est considérable, qu’il s’agisse des médicaments ou de thérapies cellulaires visant à remplacer les cellules nerveuses détruites suite à l’AVC par l’injection de cellules souches. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive est aussi une méthode non invasive qui peut aider l'hémisphère affecté à réparer les dommages de l'AVC.
D’autres chercheurs travaillent sur les endozepines, des peptides
peptides
Enchaînement d’acides aminés. L’assemblage de plusieurs peptides forme une protéine.
naturellement produits par le cerveau qui augmentent la plasticité synaptique et, chez la souris, améliorent la communication entre les neurones dans les territoires en réparation après un AVC, à condition de débuter le traitement de façon précoce.
Par ailleurs, il existe tout un champ de recherche destiné à développer de nouvelles méthodes de rééducation ou des interfaces biomécaniques entre neurones et appareils électromécaniques pour permettre aux personnes devenues déficientes de retrouver leur autonomie et leur vie sociale.
Prévenir ces accidents et mieux connaitre les facteurs de risque
Les scientifiques recherchent activement des marqueurs cliniques, biologiques ou à d’imagerie pour prédire le risque d’AVC. D’autres travaux portent sur les facteurs de risque.
Un nombre croissant de données suggère que la maladie parodontale aggrave par exemple l’issue des accidents vasculaires cérébraux. Cette maladie des gencives provoquerait le passage d’agents bactériens de la bouche dans la circulation sanguine qui pourraient perturber les processus de réparation post AVC. La pollution, en particulier de l’air, augmenterait par ailleurs le risque d’AVC. Plusieurs études indiquent que les pics de pollution atmosphériques sont corrélés à un surcroit d’hospitalisations pour AVC et de mortalité par AVC.

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